Imorgon ska jag undervisa på läkarprogrammet vid Karolinska Institutet om screening. Fokus ligger på screening för livmoderhals-, bröst- och prostatacancer. Jag har tidigare skrivit om hur det finns tydliga fördelar med screening för livmoderhalscancer medan det är mer osäkert om screening för bröstcancer verkligen är motiverat och ännu mer tveksamt om vi bör införa screening med test för PSA (prostataspecifik antigen) i syfte att tidigt identifiera prostatacancer hos män.
Det kan tyckas självklart att man ska försöka identifiera cancer i ett tidigt stadium och behandla i så stor utsträckning som möjligt för att förbättra folkhälsan, men det är inte alls så enkelt. För att screening ska vara fördelaktig måste sjukdomen som man försöker detektera ha en preklinisk fas där den är odiagnosticerad men detekterbar. Dessutom måste tidig behandling innebära fördelar jämfört med senare behandling. För att motivera allmänna screeningprogram måste man också kunna se att screening har en positiv påverkan på folkhälsan. En annan förutsättning för cancerscreening är att det finns ett diagnostiskt test med hög sensitivitet och specificitet. Med hög sensitivitet menas att en stor andel sjuka individer identifieras som sjuka av testet. Hög specificitet innebär att en stor andel friska individer identifieras som friska av testet.
Ett problem med populationsbaserad cancerscreening är att det kan leda till överdiagnostisering och att man i onödan behandlar cancer som aldrig skulle komma att påverka den drabbades hälsa. I februari detta år publicerade British Medical Journal (BMJ) den hittills största studien på effekterna av bröstcancerscreening (med ett års intervall). Studien utfördes i Kanada och inkluderade kvinnor i åldrarna 40-59 år. Denna studie visade att överdiagnosticering utgjorde 22 % av de cancrar som upptäcks genom screening. Studien visade också att screening inte minskade dödligheten i bröstcancer.
I Sverige har man än så länge ansett att fördelarna med bröstcancerscreening överväger riskerna med överdiagnosticering. Det återstår att se om den nya studien i BMJ får någon betydelse för socialstyrelsens mammografirekommendationer.
The disadvantages of cancer screening
Tomorrow, I will have a seminar in the medical program at Karolinska Institutet about screening. The focus will be on screening for cervical, breast and prostate cancer. I have previously written about how there are clear benefits of screening for cervical cancer while it is more uncertain whether screening for breast cancer really is justified and that it is even more questionable whether we should introduce screening test for PSA (prostate specific antigen) in order to detect prostate cancer in men at an early stage.
It may seem intuitive that one should try to identify cancer at early stages and treat as many as possible to improve public health. However, it is not at all a simple matter. For screening to be beneficial, the disease that we want to detect should have a preclinical phase in which it is undiagnosed but detectable. In addition, early treatment should offer advantages compared to later treatment. Moreover, public screening is only motivated when screening has a positive impact on public health. Another prerequisite for cancer screening is that there is a diagnostic test with high sensitivity and specificity. High sensitivity means that a large proportion of diseased individuals are identified as having the disease by the test. High specificity means that a large proportion of healthy individuals are identified as healthy by the test.
One problem with population-based cancer screening is that it can result in over-diagnosis and that clinicians unnecessarily treat cancers that would never have any impact on the health of the patient. In February this year, the British Medical Journal (BMJ) published the largest study so far on the effects of annual breast cancer screening. The study was conducted in Canada and included women aged 40-59 years. This study showed that over-diagnosis accounted for 22 % of the cancers detected by the screening. The study also showed that screening did not reduce mortality from breast cancer.
Policy makers in Sweden have so far considered that the benefits of breast cancer screening to outweigh the risks of over-diagnosis. It remains to be seen whether the new study in BMJ will have any bearing on the Social Board’s mammography recommendations.